Aktuelles 2009/2010
23.05.2010
EuGH-Urteil: Finanzielle Anreize zur Verschreibung preisgünstiger Arzneimittel sind zulässig
Auch Arzneimittel, die in den staatlichen Gesundheitssystemen Europas abgegeben werden, unterfallen europarechtlich als Waren dem freien europäischen Markt. Der EuGH wacht sehr genau darüber, dass dieser freie Warenverkehr nicht durch staatliche Eingriffe behindert oder unzulässig reglementiert wird. Wenn Staaten in diesen freien Warenmarkt dadurch eingreifen, dass sie Ärzten für die Verschreibung preisgünstiger Arzneimittel finanzielle Vorteile anbieten, so wird durch diese Regulierungsmaßnahme der Markt zu Ungunsten teurer Arzneimittel beeinflusst.
Ob ein solcher staatlicher Eingriff zulässig ist, hatte der EuGH in einem Fall aus England zu entscheiden.
Die nationale englische Gesundheitsbehörde hatte genau solche Maßnahmen ergriffen, um die Arzneimittelausgaben in den Griff zu bekommen. Der EuGH hatte diese Maßnahmen mit seinem Urteil vom 22.04.2010 gebilligt. Die europäische Richtlinie zum Verbot verkaufsfördernder Anreize für den Absatz von Arzneimitteln verbietet den Nationalstaaten nicht, im Interesse ihrer Gesundheitssysteme derartige Anreize zu setzen, da es dabei nicht um eine kommerzielle Verkaufsförderung geht. Allerdings sind die Behörden bei ihren Maßnahmen verpflichtet, inländische und ausländische Arzneimittel gleich zu behandeln und insofern das Diskriminierungsverbot ausländischer Hersteller zu beachten.
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29.04.2010
Patienten dürfen nicht durch Fahrtkosten „gekauft“ werden
Eine sehr „kreative“ Methode für die Gewinnung von Patienten war Gegenstand einer Entscheidung des Landgerichts Hannover. Eine Dialysepraxis hatte neuen Patienten angeboten, einen großzügigen, über den tatsächlichen Fahrtkosten liegenden, „Zuschuss“ zur Fahrtkostenerstattung zu bezahlen, wenn sie den Dialysearzt wechseln würden. Der bisher behandelnde Arzt war naturgemäß über dieses Angebot nicht sonderlich erfreut und beantragte eine einstweilige Verfügung, die das Landgericht Hannover auch erlassen hat.
Interessant an der Entscheidung des Landgerichts ist, dass das Gericht es zwar als wettbewerbswidrig angesehen hat, den Patienten mehr als die tatsächlichen Fahrtkosten zu erstatten, aber grundsätzlich keinen Einwand gegen einen Fahrtkostenzuschuss erhob. Dies ist insofern bemerkenswert, weil Patienten Anspruch auf Fahrtkostenersatz gegen die Krankenkasse zur Dialyse haben und sich insofern die Frage stellt, ob dann überhaupt noch Raum für eine weitere Fahrtkostenerstattung durch den Arzt bleibt.
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22.04.2010
Lehrauftrag für Rechtsanwalt Preißler
Wie die meisten Rechtsanwälte von PROH hält auch Rechtsanwalt Preißler seit vielen Jahren regelmäßig Vorträge für Ärzte. Er ist daneben auch als Dozent in der Weiterbildung von Rechtsanwälten und Steuerberatern im Medizinrecht für verschiedene Einrichtungen tätig. Rechtsanwalt Preißler hat nun von der Hochschule Rosenheim, einer staatlichen Fachhochschule, für die Studierenden im Fachbereich Betriebswirtschaftslehre, einen Lehrauftrag für Medizinrecht erhalten. Dort werden Studenten u. a. zu Gesundheitsökonomen für eine wachsende Gesundheitswirtschaft ausgebildet. Nach Abschluss ihres Studiums sind die Absolventen für führende Positionen bei Krankenkassen, in Kliniken, in Praxen und MVZ als Manager und Geschäftsführer stark nachgefragt.
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17.04.2010
Bundessozialgericht: Qualitative Anforderungen an die Abrechnungsfähigkeit spezieller Leistungen gelten für alle Vertragsärzte
Der EBM 2000plus hat die Zuordnung von fachärztlichen Leistungen an bestimmte Fachgruppen und Schwerpunkte neu geregelt und vor allem die qualitativen Anforderungen verschärft. Dadurch konnten viele Fachärzte bis dahin erbrachte Leistungen nicht mehr abrechnen. Mit Urteil vom 17.03.2010 hat das BSG entschieden, dass auch Belegärzte an diese Abrechnungsvorgaben des EBM gebunden sind. In diesem Zusammenhang führte das BSG aus, dass die Erbringung und Abrechnung bestimmter spezialisierter Leistungen der Inneren Medizin von der Berechtigung zum Führen der entsprechenden Schwerpunktbezeichnung (Gastroenterologie, Pneumologie, Kardiologie) abhängig gemacht werden dürfen. Die - auf gesetzlichen Regelungen basierenden - Qualifikationsvorgaben sowie die in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM vorgesehene Zuordnung von spezialisierten fachärztlichen Leistungen zu einzelnen Arztgruppen gelten für alle Vertragsärzte im Rahmen ihrer gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit.
Dieses Urteil mit seiner formalen Betrachtungsweise bestätigt zwei am
28.10.2009 ebenso zu Qualifikationsanforderungen an die Abrechenbarkeit von Leistungen des EBM ergangenen Urteile des BSG.
Mit einem Urteil entschied das BSG, dass einem an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt die Befugnis zustehe, dem fachärztlichen Bereich zugeordnete Leistungen des EBM abzurechnen. Dem Erteilen einer ausnahmsweisen Abrechnungsgenehmigung - über die gesetzlich verankerten Ausnahmen hinaus - stehe die - gesetzlich vorgegebene - Aufteilung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Bereich entgegen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen seien auch aus dem ihnen obliegenden Sicherstellungsauftrag nicht befugt, ausnahmsweise Abrechnungsberechtigungen zu erteilen.
Mit einem weiteren am 28.10.2009 ergangenen Urteil stellt das BSG klar, dass die mit Inkrafttreten des EBM 2000plus erfolgte Aufteilung in Fachgebiete grundsätzlich nicht zu beanstanden ist. Hier beschied das BSG dem klagenden Urologen, dass die Zuordnung der Leistungen der Proktologie primär an Chirurgen, Gastroenterologen und Hautärzte und an Urologen hingegen nur unter Nachweis eines entsprechenden Versorgungsschwerpunktes nicht zu beanstanden ist. Für den Nachweis eines solchen Versorgungsschwerpunktes reiche im Übrigen ein maximaler Anteil von 12% des abgerechneten proktologischen Punktzahlvolumens am insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahlvolumen nicht aus. Offen blieb, wie hoch der Anteil zum Nachweis eines Versorgungsschwerpunktes sein muss.
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29.03.2010
Zuschläge für Gemeinschaftspraxen sind rechtmäßig
Berufsausübungsgemeinschaften waren für Ärzte in den vergangenen Jahren auch vor dem Hintergrund einer besseren Vergütung interessant. Mit Einführung des EBM 2000plus erhielten Gemeinschaftspraxen bzw.
Berufsausübungsgemeinschaften Zuschläge zum Ordinationskomplex bzw. zum RLV, beim RLV sogar in nicht unerheblichem Umfang, da hier jedes Fachgebiet Zuschlagserhöhungen auslöst.
Politisch waren diese Zuschläge von Anfang an als Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen kritisiert worden. Dieser Streit ist nun erledigt, denn am 17.03.2010 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass auch für die Zeit ab Quartal 2/2005 mit der Einführung des EBM 2000plus Zuschläge zum Ordinationskomplex bzw. zur Fallpunktzahl rechtmäßig sind. Die auf diese Weise - vom Gesetzgeber gewollte - gezielte Förderung von Gemeinschaftspraxen im Hinblick auf die Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung ist nicht zu beanstanden. Eine nicht mehr gerechtfertigte Benachteiligung der Einzelpraxen würde erst dann vorliegen, wenn diese so gravierend ist, dass eine Einzelpraxis nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden kann. Dies sei hier nicht der Fall.
Diesbezüglich evtl. noch anhängige Widersprüche oder Klagen gegen Honorarbescheide haben nach dieser Entscheidung keine Aussicht auf Erfolg mehr und können zurückgenommen werden.
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05.03.2010
Bestechlichkeit bei Arzneimittelverordnungen und Zuweisungen
Vertragsärzte sind zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln verpflichtet. Verstoßen sie gegen die Pflicht, kann dies zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzneimittelregressen und Disziplinarmaßnahmen führen. Wenn eine großzügige oder unwirtschaftliche Verordnungspraxis durch persönliche Interessen des verordnenden Arztes verursacht waren, weil dieser vielleicht von einer Apotheke oder einer Pharmafirma wirtschaftliche Vorteile entgegennahm, so war dies bisher strafrechtlich ungefährlich, da nach bisheriger juristischer Auffassung ein freiberuflich tätiger Vertragsarzt nicht bestochen werden kann. Der Arzt, der sich schmieren lässt, musste also bisher mit einer Strafverfolgung nicht rechnen.
Mit dieser Sicherheit ist es allerdings jetzt nach einer Entscheidung des Oberlandesgerichts Braunschweig vorbei.
Nach dieser Entscheidung (Beschluss vom 23.02.2010) können nämlich Vertragsärzte sehr wohl nicht nur geschmiert, sondern im Sinne des Strafgesetzbuches auch bestochen werden. Dies kann der Fall sein, wenn der Arzt von einer Apotheke oder einem Pharmaunternehmen Geld oder sonstige finanzielle Zuwendungen dafür erhält, dass er den Absatz der Arzneimittel fördert. Dass solche Zuwendungen in Mietzuschüssen, Beraterverträgen oder Studien versteckt sein können, ändert am Unwertgehalt solcher Vereinbarungen nichts, wenn als eigentlicher Zweck dahinter die Absatzförderung steckt.
Der Arzt darf in diesem Zusammenhang auch nicht darauf vertrauen, dass in einem möglicherweise gut dotierten Beratervertrag eine Pflicht zur Verordnung entsprechender Arzneimittel gar nicht enthalten ist. Im Zweifel hat nämlich der zuständige Außendienstmitarbeiter in einer hausinternen Aktennotiz gerechtfertigt, warum gerade dieser Arzt beispielsweise als Meinungsbildner, einen derart gut dotierten Beratervertrag erhalten soll.
Interessant ist in diesem Zusammenhang die rechtliche Begründung des OLG-Senats für die Bestechungsmöglichkeit eines Vertragsarztes:
„Nach Auffassung des Senats handelt es sich bei einem niedergelassenen Kassenarzt um einen Beauftragten (im Sinne des Bestechlichkeitsparagraphen
299 StGB) des geschäftlichen Betriebs der Krankenkassen. Ein Beauftragter in diesem Sinne ist, wer … aufgrund seiner Stellung berechtigt und verpflichtet ist, für den Betrieb zu handeln und auf betriebliche Entscheidungen Einfluss zu nehmen. … Nach dem SGB V haben die Versicherten in der GKV einen Anspruch auf Krankenbehandlung. Als Bestandteil der Krankenbehandlung sind Arznei, Verband, Heil- und Hilfsmittel als Sachleistung zu erbringen. Ein derartiger Sachleistungsanspruch kann grundsätzlich nur dadurch begründet werden, dass ein Vertragsarzt das Arzneimittel auf Kassenrezept verordnet und damit die Verantwortung für die Behandlung übernimmt ... Ein bestimmtes Arzneimittel kann der Versicherte daher erst dann beanspruchen, wenn es ihm als ärztliche Behandlungsmaßname vom Vertragsarzt als einem mit öffentlich-rechtlicher Rechtsmacht „beliehenen“ Verwaltungsträger verschrieben wird. Bei Verordnung einer Sachleistung gibt der Vertragsarzt mit Wirkung für und gegen die Krankenkasse die Willenserklärung zum Abschluss eines Kaufvertrages über das verordnete Medikament ab; man kann ihn durchaus als Schlüsselfigur der Arzneimittelversorgung bezeichnen. ... Der Vertragsarzt ist also aufgrund der ihm durch Gesetz zugewiesenen Aufgabe berechtigt und verpflichtet, für den Betrieb der Krankenkassen zu handeln. Durch die Art und Menge der von ihm verordneten Medikamente nimmt er damit erheblich auf die betrieblichen Entscheidungen Einfluss. Er ist verantwortlich und maßgebend dafür, ob zwischen Krankenkasse und der Apotheke ein Vertrag über den Kauf von Medikamenten zustande kommt. Nach der Rechtsprechung des BGH handelt er insoweit als Vertreter der Krankenkassen und nimmt insoweit deren Vermögensinteressen wahr.“
Die Konsequenzen dieser Entscheidung sind außerordentlich weitreichend. Sie betreffen nicht nur das Verhältnis von Ärzten zu Apotheken, sondern in besonderer Weise auch das Verhältnis von Ärzten zur Pharmaindustrie. Die eher lasch gehandhabten Beschränkungen eines Arzneimittelkodex verblassen vor dem Hintergrund strafrechtlicher Konsequenzen.
Vorstellbar ist auch eine Ausweitung des Bestechlichkeitstatbestandes auf Krankenhauseinweisungen, Kopfgelder und Zuweisungsprämien für Operationen bis hin zur Annahme von Untreuehandlungen von Kassenärzten. Es empfiehlt sich deshalb auch weiterhin ein äußerst kritischer Umgang mit noch so verlockenden Angeboten.
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07.01.2010
Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften auf dem Vormarsch
Das Jahr 2009 war das Jahr der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG). An vielen Orten sind solche Ärztegemeinschaften gebildet worden. Man wunderte sich dabei mitunter, wie schnell große Gemeinschaften mit einer Vielzahl von beteiligten Praxen entstanden sind. Bei vielen dieser Gemeinschaften darf vermutet werden, dass es sich gar nicht um echte Gemeinschaftspraxen handelt, sondern lediglich aktuelle Vorteile des Vergütungssystems ausgenutzt oder Zuweisungskartelle gebildet werden sollten. Die Halbwertzeit solcher Gemeinschaften dürfte daher eher gering sein. Als stabile und ernst zu nehmende Marktteilnehmer müssen überörtliche BAG gesehen werden, die es schaffen, wirkliche Einheiten mit gemeinsamer Zwecksetzung und gemeinsamer Strategie zu werden; denen es gelingt, ihr Kapital und ihre Ressourcen zu bündeln, um als effektive Versorgungseinheiten für Patienten und Überweiser attraktiv zu werden. Auf lange Sicht bilden sich dadurch wertvolle neue Marken auf dem Gesundheitsmarkt. Voraussetzung für derartige Erfolge ist neben dem Willen der Beteiligten, gemeinsam zu agieren, eine gründliche steuerliche und rechtliche Vorbereitung der Fusion und eine ausgewogene Vertragsgrundlage.
Folgende Gesichtspunkte verdienen dabei besondere Aufmerksamkeit:
Die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft haftet im Außenverhältnis gesamtschuldnerisch für das Handeln ihrer Gesellschafter, auch wenn diese nur an einzelnen Standorten tätig sind und deshalb die Verhältnisse an allen Standorten nicht so gut überblicken und kontrollieren können, wie in einer örtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Insofern müssen hier sinnvolle und praktikable Regelungen zur Haftungsminimierung und zum Riskmanagement gefunden werden. Um ein langfristig gutes Verhältnis der Gesellschafter untereinander zu sichern, müssen außerdem die Mitbestimmungs- und Mitwirkungsrechte aller Gesellschafter so tariert werden, dass zwar jeder Gesellschafter das Schicksal der Gesellschaft mitbestimmen kann, ihm aber gleichzeitig genügend eigenständiger Handlungsspielraum am eigenen Standort verbleibt. In der Praxis kommt auch den zunächst scheinbar zweitrangigen Fragen eine erhebliche Bedeutung zu: Die Gesellschafter müssen sich rechtzeitig auf ein Personalführungskonzept in der Gesamtgesellschaft, Kommunikations- und EDV-Strukturen, Qualitäts- und Servicestandards und zentrale oder dezentrale Verwaltungsstrukturen verständigen, um nur einige wichtige Beispiele zu nennen.
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30.12.2009
Klagebefugnis des PKV-Verbandes gegen Privatklinik eines Plankrankenhausträgers abgelehnt
Gegenstand des Verfahrens war, dass die Trägergesellschaft eines Plankrankenhauses mit einer 100%igen Tochtergesellschaft eine konzessionierte Privatklinik auf einer eigenständigen Bettenstation im Plankrankenhausgebäude betreibt. Das Plankrankenhaus bietet allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen an, die zu einem für Regel- und Wahlleistungspatienten identischen Basisfallwert nach dem DRG-System des Krankenhausentgeltrechts abgerechnet werden. Für Wahlleistungen erhebt es 1- bzw. 2-Bett-Zimmer-Zuschläge, wahlärztliche Leistungen werden nach der GOÄ abgerechnet.
Demgegenüber rechnet die Privatklinik, die sich für ihre Leistungen der Ressourcen des Plankrankenhauses bedient, selbst definierte Festpreise neben den GOÄ-Liquidationen der für sie tätig werdenden Ärzte ab.
Mit seiner Klage gegen beide Krankenhausträger suchte der PKV-Verband zu erreichen, dass in der Privatklinik keine höheren Entgelte vereinbart oder abgerechnet werden als im Plankrankenhaus, da es sich seiner Meinung nach wegen der personellen Verquickung auf ärztlicher aber auch auf Geschäftsführer-Ebene und des weitgehend identischen Leistungsangebots um eine missbräuchliche Umgehung der zwingenden Vorschriften des Krankenhausentgeltrechts handle.
Das Landgericht Frankfurt am Main hat nun am 30.12.2009 entschieden, dass der PKV-Verband zwar berechtigt ist, gegen Träger von Plankrankenhäusern eine Klage auf Entgeltherabsetzung zu erheben, sofern für nichtärztliche Wahlleistungen unangemessen hohe Preise verlangt werden. Ein Klagerecht auf Unterlassung steht ihm jedoch nicht zu. Ebenso wenig kann der PKV-Verband seine Klage auf Herabsetzung der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen richten. Auch wettbewerbsrechtliche Vorschriften begründen keine Klagebefugnis, da der PKV-Verband mit dem Krankenhausträger nicht in Wettbewerb steht. Gegen den Träger der Privatklinik wiederum kann der PKV-Verband nicht vorgehen, da sich seine einzige Klagebefugnis auf Herabsetzung überhöhter Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen ausschließlich aus dem Krankenhausentgeltgesetz ableitet, das auf Privatkliniken gerade nicht anwendbar ist.
24.12.2009
Gratulation
Der Seniorpartner der Kanzlei Preißler Ohlmann & Partner, Herr Rechtsanwalt Norbert Petritzky, hat am 24.12.2009 seinen 60. Geburtstag gefeiert. Herr Rechtsanwalt Petritzky bearbeitet als einer der Gründungsgesellschafter der Sozietät schwerpunktmäßig das Referat Arzthaftung und Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen. Wir gratulieren Herrn Kollegen Norbert Petritzky ganz herzlich zu seinem runden Geburtstag und wünschen ihm viel Gesundheit, Glück und Erfolg für sein nächstes Lebensjahrzehnt.
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17.12.2009
Wie haftet der Operateur bei fehlerhaften Implantaten?
Die Medizinprodukte-Industrie entwickelt laufend neue Implantate mit innovativen Materialien und Eigenschaften. Wie bei jedem Produktionsprozess kann es auch hier zu Materialfehlern kommen, die sich erst nach der Implantation, beispielsweise eines neuen Gelenks, zeigen, den Patienten Schmerzen verursachen, nicht richtig funktionieren oder eine Reimplantation erforderlich machen. Die in diesem Zusammenhang entstehenden Haftungsfragen, insbesondere die Haftungsverteilung zwischen Operateur und Hersteller, sind mitunter schwierig zu lösen, da beispielsweise Keramikgelenke auch vom Operateur einen anderen, sorgfältigeren Umgang verlangen. Ist dann der Schaden am Produkt durch einen unsachgemäßen Umgang des Operateurs mit verursacht, dann haftet er gemeinsam mit dem Hersteller für den dadurch entstandenen Schaden. Insofern ist es für den Operateur wichtig, die Wahl seiner Implantate auch in Abhängigkeit von seinem operativen Verfahren und seinen eigenen Kenntnissen und Erfahrungen zu treffen, damit die Innovation sich nicht als Schaden für den Patienten und Risiko für den Arzt erweist.
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12.11.2009
GOÄ nicht anwendbar auf Vereinbarungen zwischen Krankenhaus und Honorararzt
Der BGH hat mit Urteil vom 12.11.2009 eine wichtige Grundsatzentscheidung zur GOÄ getroffen. Gegenstand des Verfahrens waren die Honoraransprüche niedergelassener Radiologen im Rahmen eines Kooperationsvertrages mit einem Krankenhaus. Zwischen Ärzten und Krankenhaus bestand eine mündliche Honorarvereinbarung mit einem Steigerungssatz von 0,75 GOÄ. Streitig war die Frage, ob erstens die GOÄ überhaupt auf solche Vertragsverhältnisse anwendbar ist und ob zweitens diese Vereinbarungen der Schriftform bedürfen.
Der BGH hat nunmehr entschieden, dass die GOÄ auf Vereinbarungen zwischen Leistungserbringern untereinander, in diesem Fall zwischen Honorararzt und Krankenhaus, nicht anwendbar ist, da die Leistungen der niedergelassenen Ärzte nicht gegenüber Patienten, sondern gegenüber dem Krankenhaus als zweiten Leistungserbringer erbracht würden. Das Krankenhaus rechnet diese Leistungen nach DRG ab und zahlt den Ärzten hierfür einen internen Ausgleich. Die Höhe der Vergütung unterliegt bei solchen Vereinbarungen der Vertragsfreiheit. Zulässig sind damit auch pauschale Vergütungsvereinbarungen, die nach der GOÄ untersagt sind. Es dürfen auch die Mindestgebühren der GOÄ unterschritten werden. Solche Gebührenvereinbarungen bedürfen auch nicht der Schriftform.
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09.11.2009
Zuweisung gegen Entgelt für Krankenhäuser verboten
Die Zahlung illegaler Einweisungs- und Zuweisungsprämien hat im Jahr 2009 in der Presse eine zunehmende kritische Würdigung erfahren. Für Ärzte ist die Zahlung oder Entgegennahme von Prämien, gleich in welcher versteckten Form, für die Zuweisung von Patienten ein schweres berufsrechtliches Vergehen mit erheblichen steuerstrafrechtlichen Konsequenzen. Sofern auf diese Provisionszahlungen keine Umsatzsteuer abgeführt wird, macht sich der Arzt der Umsatzsteuerhinterziehung strafbar. Die Finanzbehörden verfolgen deshalb immer häufiger derartige Zuweisungsgemeinschaften.
Nachdem immer häufiger auch Fälle bekannt werden, in denen Krankenhäuser ihren Einweisern geldwerte Vorteile für die Einweisung anbieten, hat das Land Nordrhein-Westfalen als erstes Bundesland auf diese Zustände mit einer Änderung seines Krankenhausgesetzes reagiert. In das KHGG des Landes NRW wird ein neuer § 31 a eingefügt, der den Aufsichtsbehörden die Möglichkeit gibt, gegen Krankenhäuser mit Bußgeldern vorzugehen, die Einweisungsprämien bezahlen. Im schlimmsten Fall kann dies bis zur Rückforderung von Fördergeldern oder Herausnahme des Krankenhauses aus dem Krankenhausplan führen. Es bleibt zu hoffen, dass diesem Vorbild andere Bundesländer folgen und das Gesetz auch konsequent angewendet wird.
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28.10.2009
Keine Drittwiderspruchsbefugnis gegen Filialgenehmigungen
In einer brandneuen Entscheidung vom 28.10.2009 (bisher ist nur der Pressebericht verfügbar) hat das Bundessozialgericht die rechtlich bis dahin äußerst kontrovers diskutierte Frage beantwortet, ob Vertragsärzte die Möglichkeit haben, die einem Konkurrenten erteilte Filialgenehmigung gerichtlich überprüfen zu lassen. Mit dieser Entscheidung ist umfassend geklärt, wann die Einlegung eines solchen defensiven Drittwiderspruches möglich ist und wann nicht (zum gesamten Themenkomplex vgl. auch Med-Jus Ausgabe 4/07 und 3/09).
Um das Ergebnis vorwegzunehmen:
Nach der Entscheidung des BSG gibt es keine Möglichkeit mehr, sich gegen die Erteilung von Filialgenehmigungen juristisch zur Wehr zu setzen. Diese Aussage gilt - jedenfalls auf Grundlage der Ausführungen im Pressebericht - ausnahmslos. Denn das Bundessozialgericht verneint für diese Konstellation abstrakt die so bezeichnete Widerspruchsbefugnis, also die Berechtigung zur Einlegung von Rechtsmitteln. Damit dürfte auch eine in diesem Zusammenhang äußerst praxisrelevante weitere Frage, nämlich die der aufschiebenden Wirkung solcher Drittwidersprüche geklärt sein. Denn Voraussetzung für den Eintritt der aufschiebenden Wirkung ist grundsätzlich, dass der Widerspruchsführer überhaupt zur Anfechtung der in Frage stehenden Genehmigung berechtigt ist. Das BSG verneint dies allerdings eindeutig.
Rein juristisch betrachtet ist dieses Ergebnis nicht überraschend, sondern fügt sich nahtlos in die Rechtsprechungssystematik des BSG ein. Hiernach lässt sich folgende Differenzierung in der höchstrichterlichen Rechtsprechung für defensive Drittwidersprüche festhalten:
Angreifbar sind nur solche Statusakte, die ausnahmsweise die Teilnahme als solche im System der vertragsärztlichen Versorgung in gesperrten Planungsbereichen wegen einer Versorgungslücke ermöglichen. Namentlich sind dies die Sonderbedarfszulassung und die Ermächtigung. Alle sonstigen Genehmigungen, die dem bereits zugelassenen oder ermächtigten Arzt erteilt werden, sind generell nicht angreifbar. Diskutabel sind allenfalls noch ganz besondere Ausnahmefälle, wie z. B. die Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Filiale im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung.
Allerdings wird in der Pressemitteilung zu diesem Urteil auch angedeutet, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen bei ihrer Entscheidungsfindung die aktuelle Versorgungslage am geplanten Filialstandort berücksichtigen müssen, was im konkreten Einzelfall etwa wegen einer vor Ort bestehenden Überkapazität auch zur Ablehnung des Filialgenehmigungsantrages führen kann. Allein die Entscheidungsrelevanz dieses Gesichtspunktes ändert allerdings nichts an dem grundlegenden Ergebnis, nämlich dass keine Anfechtungsberechtigung für hiervon betroffene Vertragsärzte besteht.
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25.10.2009
Werbung mit Gütesiegel erlaubt
Das Bundesverwaltungsgericht hatte den Fall zu entscheiden, dass eine Zahnärztekammer Zahnärzten die Verwendung eines Qualitätsgütesiegels auf ihrer Homepage untersagen wollte. Das Gütesiegel war nicht durch die Kammer, sondern durch einen externen privaten Dienstleister erteilt worden und als Qualitätslogo dargestellt. Das Gericht hält eine solche Werbung für zulässig, wenn der Dienstleister entsprechende, nachprüfbare Qualitätskriterien anbietet und die Einhaltung der Qualitätskriterien überprüft. Auch wenn die Zahnärztekammer die Qualitätssicherung zu ihren Aufgaben zählt, kann sie hieraus kein Exklusivrecht auf die Erteilung von Qualitätssiegeln herleiten.
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27.09.2009
Drittwiderspruchsbefugnis auch bei Sonderbedarf
In Zulassungs- und Ermächtigungsangelegenheiten können immer wieder Konkurrenzsituationen entstehen, in denen sich mehrere Ärzte um eine Zulassung oder die Übernahme eines Versorgungsauftrages streiten. Dabei stellt sich regelmäßig die Frage, ob und wie Bewerber, die nicht zum Zuge gekommen sind, rechtlich gegen Entscheidungen von Zulassungsgremien vorgehen können. Rechtsmittel abgelehnter Bewerber werden meist als Drittwiderspruch bezeichnet.
In der Ausgabe Med-Jus 4/07 hatten wir einen Überblick der verschiedenen Möglichkeiten zur Einlegung eines Drittwiderspruches gegeben. Eindeutig war seinerzeit lediglich die Zulässigkeit des defensiven Drittwiderspruches gegen die Ermächtigung von Krankenhausärzten. Nunmehr hat das Bundessozialgericht in zwei Urteilen aus dem Juni dieses Jahres seine bisherige Rechtsprechung weitergeführt und entschieden, dass niedergelassene Vertragsärzte grundsätzlich auch gegen unerwünschte Sonderbedarfszulassungen klagen dürfen. Voraussetzung ist hierfür allerdings, dass ein echtes Konkurrenzverhältnis besteht. Für die Erfüllung dieses Kriteriums sahen es die Richter in einer der beiden Entscheidungen als noch nicht ausreichend an, dass bei einem lokalen Sonderbedarf der Kläger für das selbe Fachgebiet zugelassen ist. In diesem Fall muss außerdem zu erwarten sein, dass der tatsächliche Einzugsbereich der Klägerpraxis tangiert ist, ihm also wegen der Zulassung des Konkurrenten eine Abwanderung seiner Patienten droht. Bei einer Sonderbedarfszulassung wegen eines speziellen Leistungsbedarfes (im konkreten Fall: Onkologie) ist es hingegen schon ausreichend, wenn der Kläger „in räumlicher Nähe“ das selbe Leistungsspektrum vorhält.
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15.09.2009
Einsichtsrechte von Patienten in Krankenunterlagen
Grundsätzlich ist jeder Patient berechtigt, Einsicht in alle Krankenunterlagen zu erhalten, die der Arzt über ihn führt. Verweigert der Arzt dem Patienten die Einsichtnahme, so kann dieser dagegen klagen. Dieses umfassende Einsichtsrecht ist jedoch bei psychischen Erkrankungen eingeschränkt. Psychiater und Psychotherapeuten können Aufzeichnungen zurückbehalten, die die psychische Erkrankung des Patienten betreffen und deren Offenbarung gegenüber dem Patienten therapieschädlich sind.
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05.09.2009
Wichtige Änderungen des SGB V
Der Gesetzgeber hat im Rahmen der 15. AMG-Novelle, also an versteckter Stelle, wichtige Änderungen des SGB V beschlossen:
- Als Reaktion auf die Kündigung von Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen durch Krankenkassen haben Kinder- und Jugendpsychiater keine hinreichende Planungssicherheit mehr für die Finanzierung der erbrachten nichtärztlichen Leistungen. Der Gesetzgeber hat deshalb in § 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V die KBV und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Abschluss einer angemessenen Sozialpsychiatrie-Vereinbarung im Rahmen des Bundesmantelvertrages verpflichtet.
- Für onkologisch tätige Vertragsärzte sind die Kosten für verordnete Zytostatika und parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorab als Praxisbesonderheit anzuerkennen (§ 106 Abs. 5 a SGB V).
Für die Abrechnung von parenteralen Zubereitungen, insbesondere aus Zytostatika mit den Krankenkassen ist jetzt in § 129 SGB V die Preisbindung weitgehend aufgehoben. Krankenkassen können hierüber separate Versorgungsverträge mit Apotheken schließen. Diese Möglichkeit besteht nach § 129 a SGB V zukünftig auch für Krankenhausapotheken in der ambulanten Krankenhausversorgung.
- Das Verbot der Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten nach § 128 SGB V ist weiter verschärft worden. Das geltende Verbot von Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten sowie die Gewährung wirtschaftlicher Vorteile im Zusammenhang mit der Hilfsmittelverordnung und -versorgung ist weiter verschärft worden. Die Regelung gilt nunmehr auch für die Verordnung von Arzneimitteln und die Versorgung in der Praxis.
Für Krankenhäuser und Krankenhausärzte wird der Katalog der unzulässigen Zusammenarbeitsformen in der ambulanten Behandlung außerdem erweitert auf die Verordnung von Hilfsmitteln, Krankentransporten, Verordnung von Reha-Leistungen und häuslicher Krankenpflege sowie Soziotherapie.
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29.08.2009
Erfolgreiche Telemedizinprogramme der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke
Die von der Kanzlei Preißler Ohlmann & Partner betreute Deutsche Stiftung für chronisch Kranke engagiert sich bereits seit 2005 erfolgreich in der Durchführung telemedizinischer Gesundheitsprogramme im Rahmen der Integrierten Versorgung (IV). Mit dem Vertragspartner Techniker Krankenkasse (TK) und mehr als 1000 an der Integrierten Versorgung teilnehmenden niedergelassenen Ärzten werden Patienten in den Indikationen chronischer Herzinsuffizienz und Asthma von den niedergelassenen Ärzten mit telemedizinischer Unterstützung behandelt. Die teilnehmenden Ärzte behandeln die Patienten im Rahmen ihrer Therapiefreiheit wie bisher eigenverantwortlich. Die Therapie wird durch telemedizinische Patientenschulungen und ein telemedizinisches Monitoring der Patienten unterstützt. Ihre Mitarbeit wird extrabudgetär honoriert. Das Programm Telemedizin fürs Herz der TK wurde extern durch die Universität Erlangen-Nürnberg evaluiert und der Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement hat nun die Evaluationsergebnisse vorgestellt. Neben einer überdurchschnittlich hohen Patientenzufriedenheit war vor allem eine erhebliche Senkung der Mortalität der betreuten Patienten wie auch eine Senkung der Behandlungskosten trotz erhöhtem Arzthonorar zu verzeichnen. An dem IV-Programm können alle niedergelassenen Hausärzte teilnehmen. Bei Interesse wenden Sie sich direkt an die Deutsche Stiftung für chronische Kranke unter der Mailadresse: info@stiftung-telemedizin.de.
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12.08.2009
Angestellte Ärzte können Belegärzte sein
Die belegärztliche Tätigkeit eines Vertragsarztes bedarf der Genehmigung durch die KV nach § 39 BMV-Ä und § 121 SGB V. Aus dem Wortlaut des Gesetzes, nach dem „Vertragsärzte“ belegärztlich tätig sein können, schließen manche Kassenärztliche Vereinigungen, dass angestellte Ärzte in MVZ oder Vertragsarztpraxis keine Belegarztgenehmigung erhalten und nicht belegärztlich tätig werden können. Diese restriktive Auslegung ist jedoch rechtswidrig, wie jetzt das Hessische LSG entschieden hat. Nach einem Urteil vom 24.06.2009 kann ein MVZ einen angestellten Arzt auch als Belegarzt beschäftigen. Das MVZ hat Anspruch auf Genehmigung der belegärztlichen Tätigkeit seiner Angestellten.
Das LSG hat bei dieser Gelegenheit gleich zwei weitere Fragen im Zusammenhang mit der belegärztlichen Tätigkeit von Angestellten entschieden: Zum einen genügte im vorliegenden Fall einer kardiologischen Tätigkeit des Belegarztes ein Wohnsitz des angestellten Arztes in einer Entfernung von 40 Kilometern von der Belegklinik, um die Residenzpflicht zu erfüllen. Zu berücksichtigen war in diesem Zusammenhang auch, dass im MVZ mehrere Kardiologen tätig sind, die in Notfällen die Versorgung der stationären Patienten mit sicherstellen können.
Zulässig ist es auch, dass ein angestellter Arzt schwerpunktmäßig belegärztlich tätig ist. Die Vorschrift in § 39 Abs. 2 BMV-Ä, dass die belegärztliche Tätigkeit nicht das Schwergewicht der Gesamttätigkeit des Belegarztes bilden darf, bezieht sich nach der Rechtsprechung des Senats nicht auf den einzelnen angestellten Arzt, sondern stets auf das Gesamterscheinungsbild des MVZ. Deshalb ist es unschädlich, wenn einzelne Ärzte im MVZ überwiegend stationär tätig sind.
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02.08.2009
RLV: Differenzierte Orientierungswerte ab 2010
Als Kalkulationsgrundlage für die Euro-Gebührenordnung ist für das Jahr 2009 ein bundeseinheitlicher Orientierungswert von 3,5001 Cent festgesetzt worden. Viele Ärzte wissen jedoch nicht, dass das Gesetz ab 2010 differenzierte Punktwerte für normal versorgte, überversorgte und unterversorgte Regionen vorschreibt. Durch diese Differenzierung soll eine Steuerungswirkung auf das Niederlassungsverhalten von Ärzten entstehen. Der Bewertungsausschuss hat nunmehr beschlossen, für 2010 zunächst nur einen höheren Orientierungswert für unterversorgte Gebiete zu beschließen. Dieser 10 bis 20% höhere Orientierungswert wird allerdings bundesweit nur 56 Ärzten zugute kommen, da es so gut wie kaum unterversorgte Gebiete gibt. Erst ab 2011 wird es dann einen niedrigeren Orientierungswert für Ärzte in überversorgten Regionen geben. Betroffen von dieser Gebührenabsenkung sind dann ca. 78000 Ärzte in Deutschland.
22.06.2009
BGH lockert das berufsrechtliche Verbot der Abgabe von Waren bzw. der Erbringung gewerblicher Dienstleistungen durch Ärzte
Nach § 3 Abs. 2 Muster-Berufsordnung-Ärzte (MBO) ist es einem Arzt untersagt, im Zusammenhang mit der Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit Waren abzugeben sowie gewerbliche Dienstleitungen zu erbringen, soweit nicht die Abgabe des Produkts oder die Dienstleistung wegen ihrer Besonderheiten notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind. Ein Zusammenhang mit der Ausübung ärztlicher Tätigkeit ist in der Rechtsprechung bislang regelmäßig dann bejaht worden, wenn keine eindeutige organisatorische, wirtschaftliche, rechtliche und auch räumliche Trennung zwischen ärztlicher und gewerblicher Tätigkeit vorlag. Infolgedessen führte die Warenabgabe bzw. gewerbliche Dienstleistungserbringung in den Praxisräumen des Arztes bisher grundsätzlich zu einem Verstoß gegen § 3 Abs. 2 MBO.
Diese Auffassung revidierte der Bundesgerichtshof (BGH) in einem neueren Urteil. Gegenstand des Verfahrens war der Internetauftritt eines Unternehmens, dass Ärzte als Ernährungsberater für das von ihm beworbene Diät- und Ernährungsprogramm gewinnen wollte. Hiernach sollte zwar die gewerbliche Ernährungsberatung durch den Arzt und seine berufliche ärztliche Tätigkeit organisatorisch, wirtschaftlich und rechtlich voneinander getrennt durchgeführt werden. Allerdings verlangte das Unternehmen keine örtliche Trennung zwischen der Arztpraxis und dem Gewerberaum für die Ernähungsberatung. Während die Vorinstanz hierin noch einen Verstoß gegen § 3 Abs. 2 MBO erblickte, stellte der BGH klar, dass ein Arzt, der in den Räumen seiner Praxis eine gewerbliche Ernährungsberatung durchführt, weder berufsrechtswidrig noch wettbewerbswidrig handelt, wenn er diese Tätigkeit im Übrigen von seiner freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit in zeitlicher, organisatorischer, wirtschaftlicher und rechtlicher Hinsicht getrennt hält. Zur Begründung führte der BGH aus, dass ein die Berufsrechtswidrigkeit des Verhaltens der Ärzte gemäß § 3 Abs. 2 MBO begründender Zusammenhang nur dann zu bejahen wäre, wenn anzunehmen wäre, dass gerade von der Abhaltung der Informationsveranstaltungen in den Praxisräumen des Arztes eine nicht gänzlich unerhebliche Wirkung in Richtung auf eine gesundheitspolitisch unerwünschte Kommerzialisierung des Arztberufes ausgehen wird. Dies war nach Ansicht des BGH jedoch nicht der Fall, weil die Mitwirkung von Ärzten an dem vom Unternehmen angebotenen Diät- und Ernährungsprogramm nach der Lebenserfahrung nicht als Anzeichen dafür anzusehen ist, dass sich Ärzte inzwischen zunehmend als Gewerbetreibende verstehen und ihr Verhalten dementsprechend nicht mehr in erster Hinsicht an den gesundheitlichen Interessen ihren Patienten, sondern an ökonomischen Erfolgskriterien ausrichten.
Vor diesem Hintergrund setzt eine gewerbliche Tätigkeit von Ärzten also keine räumliche Trennung mehr voraus. Vielmehr darf sie grundsätzlich auch in den Praxisräumen erfolgen. Dies kann allerdings dazu führen, dass sämtliche Einkünfte aus der freiberuflichen Arzttätigkeit gewerbesteuerpflichtig werden.
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02.06.2009
Hausarztvertrag Westfalen-Lippe unwirksam
Hausarztverbände fühlen sich zur Zeit in einer sehr starken Verhandlungsposition gegenüber Krankenkassen, um den Abschluss von Hausarztverträgen zu erzwingen. Hausarztverträgen werden deshalb in der Regel in Verhandlungen geschlossen, bei denen die Hausarztverbände die Krankenkassen an den Verhandlungstisch zwingen.
Nun hat die Vergabekammer der Bezirksregierung Arnsberg den von AOK und anderen Kassen in Westfalen-Lippe mit der KV abgeschlossenen Hausarztvertrag für nichtig erklärt, da der Vertrag nicht in einem transparenten Ausschreibungsverfahren zu Stande gekommen ist. Kassen und KV werden gegen die Entscheidung die Sozialgerichte anrufen.
Allerdings schreibt § 73 b) SGB V die Ausschreibung gesetzlich vor. Sollte die Entscheidung der Vergabekammer wirksam werden, können davon auch andere bereits abgeschlossene und nicht angefochtene Hausarztverträge rückwirkend betroffen sein: Verträge, die unter Verstoß gegen die Ausschreibungspflicht zu Stande gekommen sind, sind nämlich von Anfang an rechtswidrig.
29.05.2009
Zahnärztlich tätige Medizinische Versorgungszentren in Bayern unerwünscht
Zahnärzte müssen vor einer Eintragung ins Zahnarztregister gem. § 3 Ziff. 3 Zahnärzte-ZV mindestens sechs Monate ambulant vertragszahnärztlich als Vorbereitungsassistent tätig sein. Die KZV Bayern ist der Auffassung, dass die Absolvierung einer Vorbereitungsassistentenzeit in einem zahnärztlichen MVZ nicht möglich ist, soweit im MVZ nur angestellte Zahnärzte und keine zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte tätig sind. Obwohl § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV festlegt, dass ihre Normen und damit auch die Regeln zur Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten für Medizinische Versorgungszentren entsprechend gelten, hält es die KZVB auch in einer aktuellen Entscheidung ihrer Widerspruchsstelle aus dem April 2009 für richtig, Medizinischen Versorgungszentren die Möglichkeit zu verweigern, Vorbereitungsassistenten auszubilden. Die fachliche und die didaktische Qualität der Wissensvermittlung steht nach Meinung der KZVB Funktionäre offenbar in direktem Zusammenhang mit dem Status der Lehrkraft als abhängig Beschäftigter oder Selbständiger.
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24.05.2009
KVB erschließt neue Einnahmequellen
Die KVB hat bisher Seminarveranstaltungen durchgeführt, um Ärzte zu informieren und fortzubilden. Hierfür hat die KV auch externes Know-how genutzt und externe Referenten engagiert. Diese Konzeption hat sich jetzt offensichtlich geändert, denn die KVB bietet nun externen Referenten an, in Niederlassungsseminaren Vorträge halten zu dürfen, wenn sie dafür ein Honorar an die KV bezahlen. Niederlassungsseminare dienen also in Zukunft nicht mehr der Fortbildung der Teilnehmer, sondern eröffnen der KV ein neues Einnahmenfeld, mit dem sie ihre Beziehungen zu ihren Mitgliedern nutzen kann, um unbekannten Referenten den Marktzutritt zu ermöglichen. Wenn Sie an solchen Seminaren teilnehmen, beteiligen Sie sich in der Regel an der Fortbildung der Referenten, damit diese nicht nur Ihre Kontaktdaten erhalten, sondern von den Ärzten auch möglichst viel lernen können.
Viel Erfolg für die neue Konzeption und viel Einnahmen wünscht der KVB die Redaktion von Med-Jus.
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22.05.2009
Umsatzsteuerpflicht für Privatkliniken
Mit dem Jahressteuergesetz 2009 hat sich die umsatzsteuerliche Behandlung von Krankenhausleistungen grundsätzlich geändert. Nach § 67 AO waren Krankenhausleistungen bisher dann von der Umsatzsteuerpflicht befreit, wenn im jeweiligen Krankenhaus mindestens 40% der Behandlungen auf gesetzlich versicherte Patienten entfielen.
Nach dem Jahressteuergesetz 2009 sind nun Privatkrankenhäuser grundsätzlich nicht mehr umsatzsteuerbefreit. Die Umsatzsteuerbefreiung für Krankenhausleistungen hängt in Zukunft daran, ob das Krankenhaus über Zulassungen oder Versorgungsverträge nach §§ 108 bis 110 SGB V verfügt. Auf die Anzahl der gesetzlich oder privat versicherten Patienten kommt es dabei nicht mehr an.
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19.05.2009
Europäischer Gerichtshof bestätigt Fremdbesitzverbot für Apotheken
Am 19.05.2009 hat der Europäische Gerichtshof das lang erwartete Urteil im sogenannten DocMorris-Fall gefällt und das in Deutschland geltende Fremdbesitzverbot für Apotheken bestätigt. Diese Entscheidung ist für die nationale Gesundheitspolitik der europäischen Staaten von grundsätzlicher Bedeutung, auch über den Apothekenbereich hinaus.
Gegenstand der Entscheidung ist § 2 Abs. 1 Nr. 3 i.V.m. § 8 Apothekengesetz, wonach in Deutschland öffentliche Apotheken nur von Apothekern in der Rechtsform einer OHG oder BGB-Gesellschaft betrieben werden dürfen. Das Saarländische Gesundheitsministerium hatte der niederländischen Aktiengesellschaft DocMorris, die in den Niederlanden zulässigerweise eine Apotheke betreiben darf, die Erlaubnis zum Betrieb einer Filialapotheke in Saarbrücken erteilt. Die Apothekerkammer hat hiergegen vor dem Verwaltungsgericht mit dem Argument geklagt, eine Aktiengesellschaft sei kein Apotheker und das deutsche Apothekenrecht verbietet es Kapitalgesellschaften Apotheken zu betreiben. Das Verwaltungsgericht hat den Fall dem EuGH mit der Frage vorgelegt, ob dieses Fremdbesitzverbot die in Art. 43 EG garantierte Niederlassungsfreiheit verletzt, da dadurch eine Kapitalgesellschaft, die rechtmäßig in einem Mitgliedstaat der EU eine Apotheke betreibe, keinen Zutritt zum deutschen Apothekenmarkt erhalten könne.
Der EuGH hat nun in seinem Urteil zum wiederholten Mal den Nationalstaaten im Bereich der sozialen Krankenversicherung einen großen Gestaltungsspielraum eingeräumt. Zwar stellt das Fremdbesitzverbot eine Beschränkung der Niederlassungsfreiheit des Art. 43 EG dar. Diese Beschränkung der Niederlassungsfreiheit sei jedoch durch zwingende Gründe des Allgemeininteresses gerechtfertigt. Die Nationalstaaten dürfen danach zur Reduzierung der Gefahren für die Gesundheit der Bevölkerung und das finanzielle Gleichgewicht der Sozialversicherungssysteme die Niederlassungsfreiheit für Apotheken beschränken und insbesondere nur Apotheker zum Betrieb einer Apotheke zulassen. Maßstab des EuGH ist das im Urteil wie folgt beschriebene typische Berufsbild des Apothekers:
„Für den Betreiber, der Apotheker ist, lässt sich nicht leugnen, dass er ebenso wie andere Personen das Ziel verfolgt, Gewinne zu erwirtschaften. Als Berufsapotheker ist bei ihm aber davon auszugehen, dass er die Apotheke nicht nur aus rein wirtschaftlichen Zwecken betreibt, sondern auch unter einem beruflich-fachlichen Blickwinkel. Sein privates Interesse an Gewinnerzielung wird somit durch seine Ausbildung, seine berufliche Erfahrung und die ihm obliegende Verantwortung gezügelt, da ein etwaiger Verstoß gegen Rechtsvorschriften oder berufsrechtliche Regeln nicht nur den Wert seiner Investition, sondern auch seine eigene berufliche Existenz erschüttert. Nicht-Apotheker unterscheiden sich von Apothekern dadurch, dass sie definitionsgemäß keine derartigen, der Apotheker entsprechende Ausbildung, Erfahrung und Verantwortung haben. Demnach ist festzustellen, dass sie nicht die gleichen Garantien wie Apotheker bieten.“
Bei einer Apotheke, die von einer Kapitalgesellschaft betrieben wird, sieht der EuGH diese Garantien einer verantwortungsvollen Apothekenversorgung nicht in gleicher Weise garantiert, selbst wenn eine solche Kapitalgesellschaft von Apothekern geleitet würde.
Für die Bewertung dieses Urteils ist es wichtig, festzuhalten, dass der EuGH nur geprüft hat, ob die Regelungen des deutschen Apothekenrechts der Niederlassungsfreiheit des gemeinsamen EU-Marktes widerspricht. Innerstaatliche Regelungen, wie beispielsweise die Vereinbarkeit dieser Regelung mit dem Grundgesetz hat der EuGH nicht geprüft. Theoretisch könnte es bei weiteren Verfahren innerstaatlich deshalb auch zu anderen Ergebnissen kommen. Für den Apothekenmarkt bedeutet dies, dass der Versuch des Pharmagroßhandels und der Pharmaindustrie als Apothekenbetreiber Fuß zu fassen, zunächst gescheitert ist. Die daran interessierten Kreise haben aber bereits angekündigt, andere Wege, wie beispielsweise franchise-Modelle, zu suchen. Diese Entwicklung wird damit nicht zum Stehen kommen, sondern sich nur verzögern.
Für den übrigen Gesundheitsmarkt, insbesondere den ambulanten Markt, hat die Politik – zumindest europarechtlich – freie Hand dabei, die ambulante ärztliche Versorgung in den Händen der ärztlichen Betreiber zu belassen und dem von machen befürchteten Eindringen von Investoren über Medizinische Versorgungszentren einen Riegel vorzuschieben. Im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung bleibt allerdings die Frage, ob die Politik diesen Riegel überhaupt vorschieben will.
02.01.2009
Mit RLV wird alles besser!?
Pressemitteilung des BMG vom 15.12.2008
Ab 01.01.2009 werden die Leistungen der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte mit festen Preisen einer Euro-Gebührenordnung vergütet. Damit erhöht sich die Kalkulierbarkeit des ärztlichen Einkommens. Die bisherigen Budgets werden abgelöst.
Vereinbart wurde, dass die Ärzte ab dem Jahr 2009 Mehrleistungen zu höheren Preisen abrechnen können. Die Krankenkassen müssen deshalb im Jahr 2009 voraussichtlich 2,75 Milliarden Euro mehr Honorar für die Ärzte bereitstellen."
Was ist Zweck des RLV?
In der aktuellen Diskussion wird die Neuordnung des ärztlichen Honorars mit bundesweit geltenden Orientierungswerten und der Einführung einer Euro-Gebührenordnung stets in einem Atemzug und im Zusammenhang mit der Einführung von RLV genannt. In zeitlicher Hinsicht ist dies zwar zutreffend, rechtlich und systematisch muss aber strikt zwischen der Einführung einer Euro-Gebührenordnung und der Einführung von RLV unterschieden werden.
Mit der Euro-Gebührenordnung will der Gesetzgeber die ärztliche Honorarsituation und insbesondere die Kalkulierbarkeit des ärztlichen Einkommens verbessern.
Die RLV sind in diesem Zusammenhang kein Regelungsinstrument des Gesetzgebers. RLV verfolgen nach § 87 b Abs. 2 SGB V nämlich nur einen einzigen Zweck: Die Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes. Sie sind deshalb auch ausschließlich an diesem Zweck zu messen. Die Konstruktion und die Berechnung von RLV, die diesen Zweck nicht bzw. fehlerhaft verfolgt, ist gesetzeswidrig. Das Instrument des RLV wird vom Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) nicht in dieser gesetzlichen Aufgabenbestimmung eingesetzt. Es ist vielmehr ein Instrument der Einkommenslenkung. Die Bezugnahme bei der Bestimmung des RLV auf die individuellen Fallzahlen des Vorjahresquartals können schlechterdings kein Maßstab der übermäßigen Tätigkeitsausweitung sein. Sie taugen lediglich als Ersatzregelung für ein bisher bestehendes individuelles Praxisbudget. Die Festlegung von Praxisbudgets zur Einkommenssteuerung ist aber nicht Aufgabe des RLV. Vor diesem Maßstab ist zu kritisieren, dass der EBewA zur Bestimmung des RLV auf die individuellen Fallzahlen des Vorjahresquartals Bezug nimmt.
Gesundheitspolitische Fehlsteuerung durch RLV
Der Fallwert des RLV ist bei den meisten Facharztgruppen so niedrig, dass er entgegen den gesetzlichen Vorgaben das tatsächliche Leistungsgeschehen in der Praxis nicht abbildet. Bei einzelnen Facharztgruppen erreicht das RLV gerade einmal die Höhe der arztgruppenspezifischen Grundpauschale. Weitere diagnostische oder therapeutische Leistungen sind nicht oder nur ungenügend abgebildet. Dies alleine für sich gesehen wäre bereits ein Grund zur rechtlichen Beanstandung der Berechnung des Fallwertes.
Die mit der Zuweisung derartig insuffizienter Fallwerte verbundene politische Steuerungswirkung ist fatal. An Stelle einer Verbesserung der Versorgung werden von Politik, Bewertungsausschuss, KVen und Krankenkassen Anreizsysteme eingesetzt, die jedem Arzt die Botschaft vermitteln, dass jede über das RLV hinaus vorgenommene Behandlung eine übermäßige Ausdehnung seiner Tätigkeit darstellt und deshalb vermieden werden sollte. Obwohl von ihr selbst ins Werk gesetzt, wird die Politik sich später gewiss darüber wundern und die Schuld den Ärzten zuschieben, wenn diese die Botschaft verstanden und ihren Leistungsumfang eingeschränkt haben.
Konvergenzverfahren ab 01.04.2009
Aufgeschreckt durch die ersten massiven Proteste hat der Einheitliche Bewertungsausschuss bereits in seiner Sitzung am 15.01.2009 „nachgebessert“. Es wurde eine Konvergenzphase für die Jahre 2009 und 2010 eingeführt, um die Auswirkungen überproportionaler Honorarverluste (von denen man jetzt offensichtlich trotz anfänglicher Beschwichtigungen ausgeht) abzumildern. Der Beschluss verpflichtet die KVen Praxisbesonderheiten anzuerkennen und Ausgleichszahlungen zu leisten, wenn die bisher schon geltenden Grenzwerte erreicht sind. In seinem bisherigen Beschluss hatte der EBewA dies nur als Möglichkeit, nicht aber als Pflicht geregelt.
Der EBewA räumt den Krankenkassen und KVen auf Regionalebene außerdem weitere Ermessensspielräume ein, ohne sie zu deren Anwendung zu verpflichten. Es bleibt also stets den regionalen Entscheidungen vorbehalten, ob folgende Regelungen angewendet werden:
- Festlegung einer prozentualen Ober- und Untergrenze für Umsatzveränderungen der Praxis im Vergleich zum Vorjahresquartal. Dabei können bei Unterschreiten der Untergrenze Ausgleichszahlungen und bei Überschreiten der Obergrenze Kürzungen erfolgen. Bemessungsmaßstab ist dabei nicht allein das RLV, sondern der gesamte GKV-Honorarumsatz einer Praxis. Ausgleichszahlungen werden dabei nicht von den Krankenkassen finanziert, sondern müssen durch Einsparungen an anderer Stelle (Kürzungen bei Überschreitung des oberen Grenzwertes) finanziert werden. Zur Höhe der Grenzwerte enthält der Beschluss keine Zahlen. In einer Protokollnotiz geht der GKV-Spitzenverband von Grenzwerten für 2009 von 80 bis 120% des Umsatzes der Arztpraxis und für 2010 von 70 bis 130% des Umsatzes im jeweiligen Basisquartal 2008 aus.
- Als weitere Möglichkeit kann der Grenzwert von 30% Überschreitung des Fallwertes bei Vorliegen einer Praxisbesonderheit erniedrigt werden, um Anträge auf Erhöhung des Fallwerts positiv zu bescheiden.
An der grundsätzlichen Problematik der RLV-Methodik ändert sich durch diese Nachbesserung allerdings nichts.
RLV – Was tun?
1. Praxisführung
Auch wenn viele Leistungen nicht bezahlt werden, ist es wahrscheinlich falsch, Fallzahlen und Leistungen zurückzufahren. Unabhängig von der negativen Auswirkung für die Patienten schmälert der Arzt damit die Berechnungsgrundlagen seines RLV für das Jahr 2010 und beraubt sich darüber hinaus einer erfolgversprechenden Argumentation in Verfahren zur Erhöhung von Fallzahl und Fallwert.
2. Rechtliche Vorgehensweise
2.1. Widerspruch
Neben den (hoffentlich bereits eingelegten) Widersprüchen gegen den Zuteilungsbescheid muss bei entsprechenden Honorareinbußen zusätzlich Widerspruch gegen den Quartalsbescheid des ersten Quartals 2009 eingelegt werden. Widerspruch gegen den Zuteilungs- und Quartalsbescheid müssen quartalsweise in den Folgequartalen wiederholt werden. Jedes Quartal zählt als eigenständiges Verfahren. Eine Begründung des Widerspruchs ist nicht erforderlich. Diese kann nachgereicht werden.
2.2. Anträge
Bei Vorliegen entsprechender Voraussetzungen können darüber hinaus Anträge auf Anpassung der Fallzahl, des Fallwertes sowie Honorarausgleichszahlungen gestellt werden (siehe Med Jus 4/08), ferner ggf. Anträge nach der Konvergenzregelung, die der EBewA am 15.01.2009 beschlossen hat und die von den Partnern der Gesamtverträge im einzelnen mit Leben gefüllt werden muss.
Regelleistungsvolumen vs. Praxiskauf
Vorsicht Falle!
Wer sich in den heutigen Zeiten über den Kauf einer Praxis Gedanken macht oder sogar schon konkrete Verhandlungen führt, ist durch die Neuordnung des vertragsärztlichen Vergütungssystems zum 01.01.2009 und hierbei insbesondere durch die Einführung der so genannten Regelleistungsvolumina ganz erheblichen Unwägbarkeiten ausgesetzt. Denn durch diese neue Vergütungssystematik ist keineswegs gewährleistet, dass im vertragsärztlichen Bereich noch so viel Honorar erwirtschaftet werden kann wie bisher; allerdings ist der bisherige Praxisumsatz regelmäßig Grundlage der Praxisfinanzierung und auch Bemessungsgrundlage für den Kaufpreis im Rahmen des „Good-Will“.
Unabhängig von dieser generellen Unsicherheit haben sich KV und Kassen in Bayern anlässlich der Einführung der Regelleistungsvolumina gemeinsam eine besonders pikante Regelung einfallen lassen, die so manchem Praxisneugründer das Genick brechen kann: der Praxisübernehmer erhält nämlich nicht ohne weiteres das Regelleistungsvolumen seines Vorgängers, vielmehr werden der Neuberechnung des Regelleistungsvolumens fachgruppendurchschnittliche Fallzahlen zugrunde gelegt. Lediglich auf Antrag kann die bisherige Fallzahl des Praxisabgebers herangezogen werden, allerdings nur wenn dieser eine schriftliche (!) Einverständniserklärung hierzu erteilt.
Für den konkreten Fall bedeutet dies:
Wird eine Praxis mit hoher Scheinzahl erworben (und ein dementsprechend hoher Kaufpreis bezahlt), besteht für den Erwerber ein ganz erhebliches wirtschaftliches Risiko, wenn er nicht von vornherein eine solche verbindliche und unwiderrufliche Einverständniserklärung des Praxisabgebers einholt, weil sich sein vertragsärztlicher Honoraranspruch ganz erheblich reduzieren kann. Sicherlich wird es im Normalfall möglich sein, eine solche Einwilligungserklärung auch nachträglich einzuholen. Probleme sind allerdings dann vorprogrammiert, wenn es z. B. anlässlich der Praxisübergabe zu Meinungsverschiedenheiten kommt oder aber der Praxisabgeber nach Neuseeland auswandert.
Um solchen Problemen von vornherein aus dem Weg zu gehen, empfiehlt es sich deshalb, im Praxisübernahmevertrag eine explizite Regelung für die Einwilligungserklärung aufzunehmen und auch den Vertrag nicht zu unterzeichnen, bevor der Praxisabgeber seinerseits die Einwilligungserklärung schriftlich formuliert hat.
Rechtliche Risiken bei Leistungsverweigerung und Streik
Manche Berufsverbände oder Arztgruppen haben vorgeschlagen, ihr Leistungsangebot gegenüber Kassen und Patienten einzuschränken und diese nach Erschöpfung des RLV nur noch privatärztlich (mit Kostenerstattung) zu behandeln.
Selbstverständlich kann ein Arzt, der sich wirtschaftlich nicht mehr in der Lage sieht, bestimmte Leistungen vorzuhalten, diese Tätigkeiten in seiner Praxis einstellen. Allerdings ist dies nur dann zulässig, wenn der Vertragsarzt solche Leistungen auch nicht mehr für Privatpatienten anbietet. Schränkt ein Vertragsarzt sein Leistungsvolumen gegenüber Kassenpatienten ein, um ihn in die gleichen Leistungen privatärztlich gegen Kostenerstattung zu „drängen“, so verletzt er nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seine vertragsärztlichen Pflichten. Geschieht dies systematisch, ist nach Auffassung des Bundessozialgerichts die Entziehung der Zulassung angebracht.
Unabhängig davon, dass Patienten diese Form der Auseinandersetzung um eine angemessene ärztliche Vergütung auf ihrem Rücken nicht verstehen, liegt in einem solchen Verhalten ein erhebliches rechtliches Risiko auch dann, wenn sich eine ganze Berufsgruppe zu dieser Vorgehensweise entschließt. Krankenkassen sind nämlich nicht verpflichtet, gegen alle Ärzte Zulassungsentziehungsanträge zu stellen. Sie können sich durchaus einzelne Ärzte (z. B. so genannte „Rädelsführer“) heraussuchen, um die Solidarität der Fachgruppe auf diese Weise zu schwächen.
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